Logo do Sindissétima (Sindicato dos Servidores da 7ª Região da Justiça do Trabalho) em vermelho e branco sobre fundo cinza. Abaixo do logo, o texto DEMONSTRATIVOS DE DESPESAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS em letras maiúsculas e negrito.
Formato do CPF incorreto.
Formato da data de nascimento incorreto.